12.06.2020
Что же определяет индивидуальность COVID-19, и что заставляет так его бояться? Какие факторы, как со стороны вируса, так и со стороны пациента с большей вероятностью наведут на мысль о тяжелом течении заболевания и неблагоприятном прогнозе?
Тяжелая форма заболевания может развиться у здоровых людей любого возраста, но чаще всего у пациентов преклонного возраста или коморбидных пациентов.
К сопутствующим заболеваниям и другим состояниям, которые ассоциированы с развитием тяжелой формы коронавирусной инфекции и летального исхода относятся:
К потенциальным факторам риска тяжелой формы заболевания также относят иммунодефицитные состояния и заболевания печени.
У пациентов преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями COVID-19 часто протекает в тяжелой форме. Именно поэтому, мы так боимся за своих родителей, бабушек и дедушек, старших товарищей, и поэтому так их бережём.
Некоторые лабораторные показатели также ассоциированы с ухудшением клинических исходов. К ним относятся:
COVID-19, как любая вирусная, или бактериальная, инфекция с большей вероятностью выберет себе в жертвы пожилого человека с букетом сопутствующих заболеваний. Лабораторные же показатели, указывают на особенности патогенеза коронавирусной инфекции, а не на факторы риска со стороны восприимчивого организма.
Было установлено, что цитокиновый шторм является основным фактором тяжелого течения SARS-CoV и MERS-CoV у пациентов. Повышенные сывороточные концентрации интерлейкина-6 (IL-6) и других провоспалительных цитокинов являются признаками тяжелого течения инфекции MERS-CoV. Синдром высвобождения цитокинов часто встречается у пациентов с COVID-19, а повышенный уровень IL-6 в сыворотке коррелирует с дыхательной недостаточностью, ОРДС и неблагоприятными клиническими исходами. Повышенный уровень C-реактивного белка (CРБ), экспрессия которого стимулируется IL-6, также является биомаркером тяжелой бета-коронавирусной инфекции.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - основная причина смерти пациентов от коронавирусной инфекции SARS-CoV или MERS-CoV. Стало известно, что несколько провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1β, гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор, активные формы кислорода) и хемокинов (таких как CCL2, CCL-5, ИФНγ-индуцированный протеин 10 (IP-10), CCL3) вносят свой вклад в возникновение ОРДС. ОРДС является ведущим в патогенезе тяжелой формы COVID-19.
При тяжелой форме коронавирусной инфекции SARS-CoV развивается диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, регулирующей водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов, что клинически соответствует развивающемуся отеку легких. Характерной особенностью в первые дни развития острого респираторного дистресс-синдрома является наличие эозинофильных гиалиновых мембран и повреждение альвеоцитов 1-го типа. Разрушение сурфактанта, выстилающего бронхиолы и альвеолы, приводит к спадению последних, что еще больше нарушает газообмен. Развиваются гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз. Основной патогенетический механизм развития острого повреждения легких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций легких. Возникающая воспалительная инфильтрация носит мультифокальный характер с тенденцией к слиянию и в последующем приводит к формированию фиброзных рубцов в легочной ткани.
Осложнить течение COVID-19 может ассоциированная с ним тяжелая коагулопатия, патогенез которой также, во многом, берет свое начало в вихре цитокинового шторма, когда возбудитель уклоняется от клеточного иммунного ответа. В патогенетическую цепочку включаются нейтрофилы (нейтрофилия проявляется в периферической крови и в легочной ткани пациентов с SARS-CoV). Тяжесть поражения легких коррелирует со степенью легочной инфильтрации нейтрофилами и макрофагами и с большим количеством в периферической крови. В связи с тем, что нейтрофилы являются основным источником хемокинов и цитокинов, развитие цитокиновой бури может привести к ОРДС (как мы уже и говорили), являющемуся основной причиной летальных исходов.
Ассоциированная с заболеванием дисфункция клеток эндотелия приводит к избыточному образованию тромбина и снижению активности фибринолиза, что указывает на состояние гиперкоагулции у пациентов с COVID-19. Указанные изменения в системе гемостаза были подтверждены выявлением окклюзии и микротромбозов легочных сосудов малого калибра при диссекции легкого у пациента с тяжелой формой COVID-19.
При ОРДС сочетание вирусной инфекции и ИВЛ приводит к поражению эндотелия, активации и агрегации тромбоцитов с формированием тромбов в легких и сопутствующему потреблению тромбоцитов.
В связи с тем, что легочная ткань может быть местом высвобождения тромбоцитов из зрелых мегакариоцитов, нарушения в капиллярном легочном кровотоке могут быть ассоциированы с повышенным потреблением и сниженной продукции тромбоцитов.
Коронавирусы могут также проникать непосредственно в костный мозг и нарушать процессы гемопоэза. Другой причиной тромбоцитопении при ОРДС может являться слабовыраженный ДВС-синдром.
Неблагоприятный исход, при COVID-19, возможен в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции, что вообще характерно, для ослабленного пациента, длительно находящегося в стационаре, мало двигающегося. А для пациентов на ИВЛ это осложнение, увы, очень часто, бывает закономерным.
Человеческий организм является носителем разнообразных бактериальных видов, в совокупности именуемых микробиотой. Нарушение состава микробиоты в сторону увеличения патогенной флоры может происходить при вирусных респираторных инфекциях за счет подавления факторов антибактериальной защиты. В связи с этим вторичные бактериальные инфекции респираторного тракта чаще всего не нуждаются в заражении организма патогенными бактериями извне, а являются результатом спровоцированной вирусом колонизации.
В настоящее время известно множество патогенетических факторов, способствующих бактериальной колонизации при вирусной инфекции, которые включают следующие:
Но не стоит забывать об индуцирующей инвазию бактерий искусственной вентиляции легких. Да и пребывание в стационаре всегда подразумевает провокацию организма пациента со стороны нозокомиальных штаммов. Страшнее всего то, что ослабленный и беззащитный человек, больной коронавирусом, получает еще один сокрушающий удар – бактериальную пневмонию, и, хуже того, сепсис.
В борьбе с этой инфекции, врачи и медицинские сестры сталкиваются с явлениями и факторами повлиять на которые очень сложно, а порой и невозможно. Возраст и коморбидный фон пациента - это та отправная точка, данность, которую надо принять и корректировать посильными методами.
Цитокиновый шторм, ОРДС, коагулопатия – орудия коронавируса, против которых у нас находятся ответные меры. Да, порой эмпирическим путем, потому что сложно в такие сжатые сроки найти опору в доказательной медицине (хотя, все равно получается!), но мы не оказались абсолютно безоружны перед лицом этой «чумы» 21-ого века.
Беззащитен только пациент, в своем непонимании ситуации, в том, что полностью доверил свою жизнь воле врачей, лечащих его, и сестер, ухаживающих за ним. Есть то, чему сопротивляться бесполезно – пожилой возраст, немощь, неизлечимые на данный момент болезни. Но не стоит забывать, что многое, слишком многое, зависит от простых и неказистых вещей – таких как простой поворот пациента на живот(кто бы мог подумать, что это будет оказывать поистине магически исцеляющий эффект!), или чистые руки, свежая постель и доброе слово.
В заключение - лирическое отступление
«Много лет назад антрополог Маргарет Мид спросила студентов о том, что они считают первым признаком цивилизации. Студенты ожидали, что Мид расскажет про рыболовные крючки, глиняные горшки или обработанное камни.
Но нет. Мид сказала, что первым признаком цивилизации в древней культуре является бедренная кость, которая была сломана, а потом срослась. Мид объяснила, что если живое существо в царстве животных ломает ногу, то она умирает. Со сломанной ногой она не может убежать от опасности, добраться до реки, чтобы напиться или охотиться за пищей. Она становится добычей для хищников, поскольку кость срастается достаточно долго.
Бедренная кость, которая была сломана, а потом срослась - это доказательство того, что кто-то потратил время, чтобы остаться с тем, кто получил это повреждение, перевязал раны, перенес человека в безопасное место и охранял его, пока тот не восстановился. Помогать другому человеку во время тяжелого периода - это тот поступок, с которого начинается цивилизация».