Метод интраоперационной трёхмерной чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с выраженной недостаточности митрального клапана

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ) — метод диагностики, который широко используется в клинической практике. Применение чреспищеводной эхокардиографии у кардиохирургических больных в условиях операционной — это эффективный, безопасный и высокоинформативный метод оценки анатомии и функции структур сердца, внутрисердечной гемодинамики. В настоящее время ЧП ЭхоКГ исследование является неотъемлемой составляющей стандартов обеспечения безопасности операции у пациентов кардиохирургического профиля. Существуют технологии двух- и трёхмерной чреспищеводной ЭхоКГ.

Трёхмерная чреспищеводная эхокардиография (3D-ЧП ЭхоКГ) по сравнению с двухмерной позволяет получить наиболее полное представление о морфометрии отдельных структур и сердца в целом. Методика интраоперационной 3D ЧП ЭхоКГ незаменима при выполнении реконструктивных вмешательств у пациентов с митральной недостаточностью (МН), которая занимает второе место в структуре пороков сердца. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) 2017 года, именно реконструктивные операции на митральном клапане у пациентов с недостаточностью приобретают приоритетное значение. Безусловными преимуществами пластических операций являются низкий риск развития тромбоэмболий и эндокардита, лучшая отдалённая выживаемость и свобода от приёма антикоагулянтов. Успех хирургического лечения с использованием реконструктивного подхода во многом зависит от уровня и качества выполненных диагностических исследований.

Представляем клинический случай использования интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии с 3D режимом для определения тактики и оценки результатов операции у пациентки с выраженной недостаточностью митрального клапана.

Пациентка, 56 лет, поступила в отделение реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение. Из анамнеза: страдает ревматизмом с 15 лет. По данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлена выраженная митральная недостаточность, дилатация левых отделов сердца.

На основании проведённого обследования поставлен диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца: выраженная недостаточность. Относительная умеренная недостаточность трикуспидального клапана. Дилатация левых камер сердца. Умеренная лёгочная гипертензия. ХСН 2А. ФК 3 по NYHA.

Была выполнена операция: Многокомпонентная реконструкция митрального клапана с ушиванием расщепления передней митральной створки, с аннулопластикой на опорном кольце; пластика трикуспидального клапана по de Vega, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. (хирург — директор Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ, профессор И.И. Скопин).

Данные интаоперационной 3D ЧП ЭхоКГ: Митральный клапан: ФК 44 мм, створки уплотнены, расщепление передней створки от свободного края до фиброзного кольца в сегменте А 2, движение створок разнонаправленное. Градиент давления максимальный — 6,2 мм рт.ст., средний 2,1 мм рт.ст. Регургитация выраженная: vena contracta - 0,9 см, площадь потока регургитации — 11,4 см², в непрерывноволновом допплеровском режиме плотный поток регургитации, радиус PISA — 1,0 см. Регургитация — эксцентричная, по боковой стенке ЛП.

Рис. 1. Трёхмерная чреспищеводная эхокардиография. Среднепищеводный доступ. Трёхмерная реконструкция митрального клапана. (ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, ПЖ— правый желудочек, ПМС — передняя митральная створка, ЗМС — задняя митральная створка). Расщепление передней митральной створки (белая стрелка).

Рис. 2. Чреспищеводная эхокардиография. Среднепищеводный доступ. Четырёхкамерная позиция. (ПП — правое предсердие). Площадь потока регургитации — 11,4 см².

Рис. 3. Чреспищеводная эхокардиография. Среднепищеводный доступ. Четырёхкамерная позиция. Vena contracta 0,9 см.

На основании дооперационной трансторакальной эхокардиографии планировалась имплантация опорного кольца и коррекция пролапса ПМС за счёт имплантации неохорд или транслокации хорд от задней митральной створки к передней. Данные интраоперационной трёхмерной ЧП ЭхоКГ позволили визуализировать расщепление передней створки митрального клапана и подтвердить дилатацию фиброзного кольца. Таким образом, тактика операции была изменена и выполнена пластика расщеплённой передней створки МК, имплантация опорного кольца Carpantier-Edwards №32, пластика трикуспидального клапана по de Vega.

После отключения искусственного кровообращения и стабилизации гемодинамики выполнено контрольное ЧП ЭхоКГ исследование. Показатели функционального состояния миокарда, клапанного аппарата были в норме.

В представленном клиническом случае больной с патологией митрального клапана – выраженной недостаточностью, в плановом порядке интраоперационно до основного этапа операции проведена чреспищеводная эхокардиография с построением в режиме реального времени трёхмерной модели клапана, позволившая детально оценить патологию и определить механизм формирования митральной недостаточности. С помощью трёхмерной реконструкции удалось диагностировать расщепление передней створки митрального клапана, определить точную локализацию патологии.

Полученные данные были подтверждены непосредственно в ходе операции при ревизии клапана и явились основанием выбора тактики хирургического вмешательства.

Сокольская Н.О., Скопин И.И., Копылова Н.С.