Операционный блок рентгенохирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (ОРХИДиЛА)

Инициатором разработки проблемы электрофизиологической диагностики и хирургического лечения тахиаритмий в нашем Институте и в нашей стране стал академик РАН Л.А. Бокерия еще в конце 70-х годов прошлого столетия. Внедрению в клиническую практику хирургических методов лечения аритмий предшествовали экспериментальные исследования хирургической анатомии проводящей системы сердца и венечной борозды, разработка методов деструкции очагов аритмии в различных камерах и проводящей системе сердца.

Развитие клинической электрофизиологии стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику методов катетеризации сердца, записи внутрисердечных электрограмм и электростимуляции сердца. Поэтому неудивительно, что первое ЭФИ было выполнено в 1980 г. профессором Ю.С. Петросяном и академиком РАН А.Ш. Ревишвили (в то время аспирантом). В 1985 г. были организованы кабинет ЭФИ и группа интраоперационного картирования, в которых в разное время работали А.Ш. Ревишвили, Ю.Ф. Самойлов, Л.Ю. Батуркин, Ю.А. Лившиц, В.А. Базаев, А.В. Свешников и М.С. Ольшанский.

В связи с открытием нового института кардиохирургии им. В.И. Бураковского на Рублёвском шоссе и предполагаемым резким увеличением хирургической деятельности, в ноябре 1997 г. директором Центра академиком Л.А. Бокерия ведущему научному сотруднику В.А. Базаеву была поручена подготовка рентгенооперационной для диагностики и оказания экстренной инвазивной помощи больным, оперированным в кардиохирургическом отделении. За короткий срок удалось организовать работу лаборатории и рентгенооперационной № 4, где 17 февраля 1998 г. было произведено первое внутрисердечное исследование в Институте кардиохирургии им. В.И. Бураковского. Неоценимую помощь в организации работы и становлении лаборатории оказали первые старшие медицинские сестры лаборатории Т. А. Михалева (в дальнейшем — главная медицинская сестра института) и Н.В. Натесова, которые благодаря самоотверженности, преданности работе, огромному опыту и своим человеческим качествам смогли обеспечить бесперебойную работу нескольких рентгенохирургических подразделений Института в одной операционной. 

Для практической реализации новых задач по изучению электрофизиологии сердца в условиях операций на открытом сердце в январе 2012 была создана лаборатория интраоперационной диагностики и лечения аритмий (ЛИДЛА) под руководством д.м.н. Филатова Андрея Геннадьевича.

Основными задачами лаборатории являются:

• стандартизация выполнения ЭФИ сердца
• выявление и лечение больных с аритмиями до, вовремя и после операций на открытом сердце; 
• внедрение современных методов диагностики и лечения различных видов аритмий; 
• диагностика и электротерапия у больных с органической патологией сердца;
• оценка результатов нефармакологического лечения аритмий;
• интраоперацинное картирование различных нарушений ритма.

За последние 10 лет клиническая электрофизиология подверглась трансформации из области изучения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца и рабочего миокарда и диагностики различных аритмий сердца в область хирургии или инвазивной кардиологии, а акценты сместились на управление различными видами аритмий, в том числе и жизнеугрожающими. 

За период с 2012 по 2015 г. сотрудниками лаборатории ИДЛА выполнено более 5600 диагностических и лечебных процедур, а также более 300 картирований и аблаций на открытом сердце. (диаграмма №1).

Диаграмма №1. Динамика выполненных в лаборатории с 2012 по 2015 годы лечебно-диагностических процедур.

Обеспечение всей деятельности лаборатории было бы невозможно без четкой и добросовестной работы среднего медицинского персонала во главе со старшей медицинской сестрой Светланой Владимировной Дорофеевой. Пациентам любого возраста уютно и спокойно благодаря опыту и душевной теплоте анестезиологов Н.И. Королёвой и Е.Н. Никулкиной и их помощниц анестезиологических медсестер — Наринэ Дарбинян и Екатерины Кусиной. Неоценима помощь, поддержка, а в некоторых случаях и подсказка оригинального выхода из сложной хирургической ситуации операционной сестры Екатерины Валерьевны Лукьяновой.

Коллектив лаборатории ИДЛА (слева направо: старшая медсестра Дорофеева С.В., м.н.с. Тарашвили Э.Г., сестра-анестезистка Дарбинян Н.Ю., аспирант Шалов Р.З., аспирантка Гекова Т.Ю., заведующий лабораторией Филатов А.Г., м.н.с. Яхьяев Я.Б., аспирант Сабиров Ш.Н., врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Горячев В.А.)

Открытие новой операционной при участии Л.А. Бокерия 10.02.2015 г.

В ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в связи с колоссальной хирургической активностью постоянно совершенствуется деятельность по предотвращению жизнеугрожающих аритмий и внезапной аритмогенной смерти на различных этапах лечения пациентов в институте. Сотрудники лаборатории ИДЛА координируют действия по выявлению пациентов высокого риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, начиная с поликлиники и отделений Центра до операционных и отделения реанимации. Мы консультируем врачей большинства отделений в определении тактики лечения пациентов с различными нарушениями ритма сердца, находящихся на стационарном лечении в ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (в том числе и в Институте коронарной и сосудистой патологии), выполняем дооперационное и интраоперационное электрофизиологическое исследование и картирование аритмий, обеспечиваем операционную бригаду необходимыми методами физического воздействия на субстрат аритмии и различными видами электростимуляции сердца, в том числе проводим бивентрикулярную стимуляцию у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью (фракцией выброса левого желудочка менее 35 %).

Сотрудниками лаборатории совместно с отделением реанимации осуществляется постоянное наблюдение, диагностика и лечение больных с жизнеугрожающими аритмиями после хирургического вмешательства, а также экстренная круглосуточная помощь в лечении жизнеугрожающих форм аритмий сердца у пациентов, находящихся на лечении в ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н.Бакулева.

Выполняя огромную лечебную работу, совершенно естественно, что при активном научном руководстве академика РАН профессора Л.А. Бокерия сотрудники лаборатории ведут поиск факторов, предрасполагающих развитию послеоперационных аритмий, оценивают эффективность различных видов нефармакологического лечения в предотвращении жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти, а также в определении показаний и оценке эффективности бивентрикулярной стимуляции у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, поиске эффективных способов гибридного лечения пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

Увеличение количества операций по поводу фибрилляции предсердий сердца у больных с клапанной и изолированной формами потребовали разработки и быстрого внедрения в клиническую практику новой методики картирования электрофизиологических предсердий свойств субстрата аритмии перед хирургическом лечении ФП. Научный сотрудник к.м.н. А.С. Ковалёв в своей кандидатской диссертации (2014 г.) доказал, что структурно-механическое ремоделирование предсердий на макро-уровне связано с прогрессированием фибрилляции предсердий, и выражается в прямопропорциональном увеличении объёма и площади поверхности левого предсердия (р=0,001) и носит наиболее ярко выраженный характер у пациентов с патологией митрального клапана при переходе к персистирующему течению аритмии, нежели у пациентов с ИБС и изолированной фибрилляцией предсердий (рисунок 3). 

Трёхмерная визуализация эктопической активности при ФП.
На рисунке изображено распределение зон фрагментированной активности в левом и правом предсердиях во время ФП.

Внедрением интраоперационного картирования со спектральным анализом в диагностике лечения фибрилляции предсердий в лаборатории занимаются Горячев В.А. и Тарашвили Э.Г. В 2014 году Горячевым В.А.. успешно защищена кандидатская диссертация на тему «Эпикардиальное картирование во время операций с искусственным кровообращением больных с фибрилляцией предсердий», в которой автор на основании инвазивных методов диагностики определил, что эпикардиальное картирование является современным способом диагностики зон предсердия, участвующих в фибрилляции, а также методом выбора диагностического исследования при оперативном вмешательстве на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Разработан алгоритм наложения картирующих пластин и методика проведения эпикардиального картирования правого и левого предсердия при операциях с искусственным кровообращением.

Спектральный анализ эпикардиальной поверхности предсердий. 
На рисунке изображено трехмерное построение левого и правого предсердий с распределением зон высокочастотной активности во время ФП.

В лаборатории изучаются свойства рабочего миокарда предсердий и специализированной проводящей системы сердца при предсердных тахиаритмиях (фибрилляция, трепетание предсердий, автоматические и риентри предсердные тахикардии). Филатов А.Г. в своей докторской диссертации (2014) «Роль электрофизиологии сердца в определении тактики хирургического лечения у пациентов с фибрилляцией предсердий» показал, что наиболее выраженные нарушения предсердной проводимости и рефрактерности выявлены в левом предсердии и нижних отделах правого предсердия.

Выбор метода лечения ФП

Эти зоны, по-видимому, являются ключевыми в развитии и хронической формы фибрилляции предсердий. Локальные нарушения предсердной проводимости характерны для пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий и возникают вследствие замедления, блокады, фрагментирования проведения электрического импульса и дисперсии рефрактерности предсердий, а длительное течение фибрилляции предсердий сопровождается ремоделированием электрофизиологических свойств миокарда предсердий, которое характеризуется укорочением эффективного рефрактерного периода предсердий, нарушением физиологической адаптации к высокой частоте и увеличением дисперсии предсердной рефрактерности. Учитывая сложные механизмы предсердных тахиаритмий предлагаются и активно применяются различные нефармакологические методы их лечения, в том числе и «гибридные»: создание блокады правого перешейка и имплантация ЭКС со стимуляцией области «пучка Бахмана» для профилактики пароксизмальной фибрилляции/трепетания предсердий с или без применения антиаритмиков; катетерная аблация правого и левого перешейка сердца с применением антиаритмических препаратов или изоляцией легочных вен, а при некоторых формах фибрилляции предсердий — катетерная аблация фокусов или сегментарная изоляция лёгочной вены или всех вен.

Оценкой электрофизиологической и механической функции предсердий после хирургической коррекции у пациентов с фибрилляцией предсердий занимается Яхьяев Я.Б. В сроки до 6 месяцев увеличивается ЭРП предсердий, что является проявлением обратного электрофизиологического ремоделирования предсердий процедуры «Лабиринт III». При неэффективности процедуры электрофизиологическое и органическое ремоделирование продолжает прогрессировать. При проведении операции «Лабиринт III», многократно снижаются, риски сопровождающие остальные хирургические методы лечения ФП, что безопасно с точки зрения и электрофизиологии (постоянный ЭКС имплантирован 2 пациентам (3,03%). В послеоперационном периоде у пациентов, отмечалось значимое уменьшение размеров ЛП, а также увеличение фракции выброса предсердий, что положительно сказывалось на общей гемодинамике. 

Среди перспективных тем, которыми занимаются сотрудники лаборатории, необходимо отметить:

• изучение эффективности РЧА эктопических аритмогенных очагов в правом и левом предсердиях как предиктора развития ФП у молодых пациентов с предсердными тахикардиями; 
• применение многополюсных картирующих электродов для диагностики, интервенционного и хирургического лечения ФП; изучение электромеханических свойств предсердий у пациентов с ФП, артериальной гипертензией и хроническими заболеваниями почек; 
• изучение электромеханических свойств предсердий у пациентов с рецидивом ФП после интервенционного лечения; 
• гибридные методы лечения жизнеугрожающих аритмий и фибрилляции предсердий; 
• оценка отдалённых результатов нефармакологического лечения ФП с помощью имплантируемых устройств длительного мониторирования; 
• применение интраоперационного эпикардиального картирования для диагностики и лечения нарушений ритма сердце; 
• применение трехмерного эпикардиального картирования в диагностике и лечении жизнеугрожающих аритмий и ФП.

Оценивая работу лаборатории, директор ФГБУ НМИЦ ССХ им А.Н. Бакулева, академик РАН Л.А. Бокерия часто называет нас «скорой помощью» Центра. Сотрудники лаборатории гордятся такой высокой оценкой и готовы в любое время дня и ночи прийти на помощь нуждающемуся в диагностике и/или лечении самых сложных видов аритмий пациенту или врачу любого подразделения Института, городской больницы или клиники России. Среди наших пациентов — и дети, и взрослые из России, стран ближнего зарубежья, Греции, Эквадора, Югославии, Швейцарии и др.